Kann eine Therapie unter Zwang erfolgreich sein?

Kann eine Therapie unter Zwang erfolgreich sein?

 

„Arme Teufel, ewige Hungerleider – hungernd nach dem Mittagessen, hungernd nach Berühmtheit oder hungernd nach den Desserts des Lebens. (…) Einige sind grosse Sadisten, andere grosse Päderasten, wieder andere bekennen mit trauerumflorter lauter Stimme, dass sie brutal mit Frauen umgehen. Mit Peitschenhieben haben sie sie auf den Wegen des Lebens vorwärtsgetrieben. Am Ende stellt sich dann heraus, dass sie ihren Kaffee schuldig bleiben. (…) Ich kenne keine bessere Heilkur für diese Flut von Schatten als die unmittelbare Kenntnis des menschlichen Alltagslebens…“[1].

Fernando Pessoa, der 1935 im Alter von 47 Jahren verstorbene portugiesische Dichter, der sich selbst mit unterschiedlichen Namen bezeichnete, darunter eben mit „Pessoa“, was sowohl „Person“ wie „Maske“ und „niemand“ bedeutet, hat mit den „ewigen Hungerleidern“ nicht die Strafgefangenen gemeint, mit denen Sie sich befassen, sondern die „Gefangenen des Alltags“, zu denen er sich selber zählte. Dabei stellte er fest – und darin liegt die beklemmende Traurigkeit seines „Buchs der Unruhe“ -, dass es kein Ausbrechen aus dieser „Gefangenschaft“, dass es keine Alternative gibt, da die „Heilkur“ resp. die Therapie für das überflutende Dunkle – „für diese Flut von Schatten“ – gerade „die unmittelbare Kenntnis des menschlichen Alltagslebens“ ist.

Das mag erstaunen. Fragen stellen sich: Warum nur ist die „Heilkur“ allein durch die Kenntnis des alltäglich Menschlichen, resp. des menschlich Alltäglichen möglich?

Heisst das, dass Therapeuten und Therapeutinnen in diese Schattenwelt hineinsteigen müssen, um über eine „unmittelbare Kenntnis“ zu verfügen? Was bewirkt diese Kenntnis? Lässt sich damit das Geheimnis des „Hungers“ und so eventuell auch das Geheimnis der „ewigen Hungerleider“ aufschlüsseln? Löst die „unmittelbare Kenntnis“ das Befremden, löst sie die Angst vor den „Schatten“ auf? Woher kommt dieses Befremden und diese Angst? Worin besteht dann letztlich die „Heilkur“, resp. die Therapie?

Das Pessoa-Fragment und die dadurch ausgelösten Fragen werden uns durch die nachfolgenden Überlegungen führen, und sie sollen auch zur kurzen Geschichte einer Zwangsbehandlung überleiten, die ich Ihnen zuerst schildern möchte.

 

Die therapeutische Beziehung

Anfang Jahr rief mich eine Beamtin der Vormundschaftsbehörde an, erzählte von einem siebenjährigen Knaben, der im Hort durch ängstliches und zwanghaftes Verhalten aufgefallen war, den sie jedoch nicht, wie die Hortnerin empfahl, von der alleinerziehenden Mutter zu trennen gedachte, sondern dem sie indirekt helfen wollte, indem sie die Mutter zu einer Therapie bewegen wollte. Sie bat mich, die Therapie zu übernehmen, wobei sie mir nicht verschwieg, dass diese überaus schwierig sein könnte, da sie die Erfahrung gemacht habe, dass die junge Frau jede Belehrung als unzumutbare Einmischung ablehne. Ich sagte zu, ohne entscheidende Bedenken, denn die Therapie sollte ja nicht zur „Belehrung“ ausarten. Ich wünschte allerdings, dass sich die Patientin selber anmelde.

Es vergingen einige Wochen, bis sie dazu bereit war. Ihre Stimme wirkte unmoduliert, aber kräftig. Und als sie zur ersten Sitzung erschien, stimmte ihre äussere Erscheinung mit der Stimme überein: sie erinnerte an einen kleingewachsenen stämmigen Knecht, mit einem freundlichen Ausdruck im grob geschnittenen Gesicht, das keine Emotion zu verbergen vermochte. Je nachdem wirkte es entgrenzt übermütig, oder verschlossen und ängstlich, oder verschlossen und stumpf, mit der Zeit auch einfach nachdenklich und ruhig. Sie sprach genügend deutsch, um sich verständlich zu machen, verfügte aber über einen sehr kleinen Wortschatz, auch auf Grund ihrer minimalen Schulbildung.

Frau M. war 34 Jahre alt, stammte aus Zentralbosnien, war arbeitslos und hatte einen Flüchtlingsstatus F (vorläufige pauschale Aufnahme). Der Ausreisetermin stand fest, der 31. Juli dieses Jahres, und diese Frist ängstigte sie, das war von der ersten Stunde an deutlich spürbar. Deutlich empfand ich auch eine wechselnd starke, jedoch ständige Gewaltimmanenz in ihr, die ich jedoch anfänglich nur durch die Gegenübertragung feststellte, indem ich in mir eine befremdliche, stark ermüdende Vorsicht spürte, zumal sie in den ersten Stunden ein chaotisches „cinéma phantastique“ zum Besten gab, in welchem Fiktionales und tatsächlich Erlebtes schwer auseinanderzuhalten waren. Ich spürte, dass dieses mich ungehalten machte, bis ich im Lauf der Nachbearbeitung begriff, dass sich gerade hierin ihr Widerstand gegen die auferzwungene Therapie manifestierte. Der Widerstand war umso heftiger, als sie den Verdacht hegte, ich sei eine „Agentin“ der Behörden, die ihr nicht zutrauen würden, für ihren Sohn zu sorgen, den sie doch, wie sie beteuerte, mehr als ihr Leben liebte. Es gelang ihr, diesen Verdacht auszusprechen, so dass ich ich ihn ausräumen konnte.

Meine Arbeit an der Gegenübertragung, d.h. am Widerstand, der sich in mir gegen sie und ihr „Theater“ zu bilden begonnen hatte, war erfolgreich, da sich daraufhin, etwa von der vierten Sitzung an, bei ihr eine Bereitschaft zeigte, ihre Geschichte aufzuarbeiten, in diese zurückzugehen, jedoch sofort schutzlos im Regress. Indem sie jede Abwehr aufgab, übertrug sie auf mich ein Ausmass an Ohmacht und an Gewalterfahrung, gegen welche ich eine eigene Abwehr aufbauen musste, um indirekt, mit Hilfe meiner Gegenübertragung, wiederum die Patientin vor sich selbst zu schützen. Dadurch, durch die Wechselwirkung von Übertragung und – genau beobachteter – Gegenübertragung, entstand jene besondere Beziehung – die therapeutische Beziehung –, die formell durch ein klares Setting gekennzeichnet ist, technisch durch die Arbeit am Unbewussten, an der Gegenübertragung, durch welche die Therapeutin das eigene Befremden, die eigene Fremdheit aufspürt und, indem diese zur Kenntnis gebracht wird, verändert, was wiederum der Patientin erlaubt, ihren Widerstand zu vermindern, zu verändern oder allmählich vielleicht gar aufzugeben. Durch die Veränderung des Widerstands gegen die von Aussen auferlegte Zwangstherapie in eine Beziehung, in die therapeutische Beziehung, kann Vertrauen entstehen. Vertrauen ist ein rätselhaftes Phänomen, ein allmählich sich einstellendes Resultat aus der Verlässlichkeit aller Komponenten der Therapie. Allein das Vertrauen erlaubt jene „unmittelbare Kenntnis“, von der Pessoa spricht und in welcher die „Heilkur“ möglich wird.

Kurz eine knappe Zusammenfassung der Geschichte der Patientin: Sie war unmittelbar nach der Geburt von der Mutter ausgesetzt worden, war nur in Waisenhäusern aufgewachsen, wurde vom 12. Altersjahr an durch einen gleichaltrigen Zögling beinah täglich in einem Zimmer eingeschlossen und dort aufs schwerste maltraitiert, mit Kabeln, Schuhen, ja mit Möbelstücken geschlagen, vom 14. Altersjahr an auch sexuell missbraucht, bis sie 16. Jahre alt war und endlich wagte, dem Leiter des Waisenhauses von den Misshandlungen zu erzählen, trotz der Drohung des Täters, dass er sie beim geringsten Wort umbringen würde. Als „Strafe“ wurde der Täter in ein anderes Waisenhaus versetzt, sonst geschah ihm nichts. Sie hatte bald nachher eine sexuelle Beziehung zu einem viel älteren Mann, von dem sie hoffte, er würde sie „schützen“, doch als sie schwanger wurde, teilte er ihr mit, er sei schon verheiratet und liess sie im Stich. Sie gebar mit 17 Jahren ein erstes Kind, ein Mädchen, das sie zur Adoption freigab. Insgesamt hat sie fünf Kinder geboren, jedes von einem anderen Mann. Eines der Kinder war bald nach der Geburt gestorben, die drei Mädchen hat sie alle zur Adoption weggegeben. Sie wollte, wie sie sagte, dass sie es besser hätten wie sie, unbewusst jedoch wiederholte sie an ihnen, was ihr selber widerfahren war.

Nur den 1991 geborenen Knaben behielt sie bei sich, nicht zuletzt dank der Hilfe einer älteren Schweizerin, mit der sie damals befreundet war und die inzwischen gestorben ist. Diese Frau wiederum hatte eine Lebenspartnerin, Frau B., deren bösartige Herrschsucht und Eifersucht meiner Patientin gegenüber dieser zum Verhängngis werden sollte. Nach dem Tod der Freundin hatte Frau B. einen alten Mann als Pensionär bei sich wohnen, an dem sie ihre Launen auslebte. Eines Tages vor zwei Jahren, als dieser die alte Frau in Wut versetzte, weil er sich beschmutzt hatte, hielt sie meine Patientin an, ihn an ihrer Stelle zu züchtigen. Meine Patientin, ermächtigt durch die ihr „statusmässig“ überlegene alte Frau, zögerte nicht, in Wiederholung dessen, was sie selber erlebt hatte, den hilflosen alten Mann mit einer ledernen Hundeleine zuerst fünfzig-, dann hundertmal zu schlagen. Er musste sich für drei Wochen in Spitalpflege begeben, und meine Patientin hatte ein Verfahren vor Bezirksanwaltschaft. Die Anstifterin zur Tat verstand es, allein die junge Frau der Misshandlung zu bezichtigen und sich aus jeder Mitschuld herauszureden.

Das Opfer war zur Täterin geworden. Alle Gewalt, die sie selber erlebt hatte, wirkte unaufgearbeitet in ihr weiter und brach aus ihr hervor, abrufbereit. Ich muss gestehen, dass ich von der Heftigkeit ihrer Schilderung, mehr denn als von der tatsächlich ausgeübten Gewalt, erschreckt war. Die Schilderung hatte etwas Unheimliches. Ungebremstes hilfloses Schluchzen und ebenso ungebremst lustvoller Eifer lösten sich ohne Übergang ab, auf gänzlich unbeschönigte, unbeschönigende Weise. Dieses Erschrecken war etwas anderes als Angst. Julia Kristeva, die französische Philosophin und Psychoanalytikerin, welche das Phaenomen der Fremdheit immer wieder untersucht hat, hält fest,[2] dass „die Angst auf ein Objekt weist, während das Unheimliche eine Destrukturierung des Ich ist“, weil allein dieses „Unheimliche“, das, im Freud’schen Sinn[3], „Heimliche“ umstülpt, umkehrt, ja aufhebt, Erschrecken auslöst. In der therapeutischen Situation zeigte sich hierin die positive Umkehrung des destruktiv Radikalen, das eigentlich hätte „heimlich“, im Geheimen und  verborgen bleiben sollen.

Als ich beim Überarbeiten der Stunde das unkontrollierbare Bedürfnis der Patientin, die in ihr angestaute Gewalt zu externalisieren, nochmals erlebte, wurde mir klar, dass ich keiner Schutzmassnahme bedurfte, dass ich meiner selbst in der therapeutischen Beziehung, die sich hergestellt hatte, völlig sicher war, trotz des erlebten Erschreckens, da sich diese Beziehung von allen anderen Beziehungen, welche die Patientin erlebt hatte, prinzipiell unterschied.

Hierin täuschte ich mich nicht. Die Patientin selber hätte das Vertrauen, das  sie in mich legte,  und das sie selber einmal mit einem „Diamanten“ verglich, auf keinen Fall gefährden wollen. Sie spürte eher als dass sie dies explizit wusste, dass ich ihren unbewussten Wünschen und Ängsten nicht erlag, und genau dies stärkte allmählich ihre eigene, anfänglich so prekäre Ichsicherheit. Sie hielt die Regeln des Setting immer ein. Allerdings muss ich gestehen, dass selbst dieses „absolute“ Vertrauen mir manchmal „unheimlich“ vorkam, da es auch von mir unablässig eine genaue Kontrolle meiner Gegenübertragung verlangte.

Die Therapie musste nach 28 Stunden unabgeschlossen beendet werden, da die asylrechtlichen Wiedererwägungsgesuche und Rekurse nichts fruchteten. Der Makel im Strafregister war für die Behörden entscheidend, trotz zwei ausführlicher psychologischer Gutachten. Ein letztes therapeutisches Ziel bestand darin, die Wut und Enttäuschung der Patientin über den zweifachen negativen Entscheid von der Anstifterin zur Misshandlung des alten Mannes abzulenken, der sie anfänglich „alles heimzahlen“ wollte, die sie gar „umzubringen“ schwor, da diese, wie sie schluchzend ausrief, ihr und ihrem kleinen Sohn „das Leben zerstört“ habe. Eindrücklich war der Moment, als die Patientin plötzlich erkannte, dass sie der Anstiftung auch hätte widerstehen können, respektive dass sie die Tat selber begangen hatte, unter dem Diktat des Unbewussten, welches die Umkehrung der Opferrolle als Befreiung von den jahrelang erlittenen Demütigungen suggerierte, eine Möglichkeit der plötzlichen Machtausübung und -erfahrung, wenngleich einer missbräuchlichen Ausübung, in doppelter Hinsicht. Gewalt, die ausgeübt wird, ist immer Missbrauch von Macht, nicht nur von Machtbedürfnis, sondern von Macht-, resp. von Handlungsmöglichkeit.

 

„hungernd nach dem Mittagessen, hungernd nach den Desserts des Lebens“

Was ist der Hunger? In körperlicher Hinsicht ist er eine Art Schmerz, der das Bedürfnis nach Nahrung, resp. nach körperlicher Sättigung anzeigt, eine Bedürfnis, dessen Nichterfüllung zum Tod führt, dessen Wahrnehmung und Stillung daher lebenswichtig ist, wobei die Stillung zusätzlich auch Lust verschafft. In psychischer Hinsicht gibt es einen analogen Hunger, verbunden mit einem analogen Schmerz, der dem dringenden Bedürfnis nach Zuwendung, nach Zärtlichkeit und Liebe Ausdruck verleiht. Die Stillung dieses Hungers bedeutet Annahme und Anerkennung des noch kaum gebildeten, fragilen Ichs des Kindes. Die Psychoanalyse hat die Erkenntnis vermittelt, dass, wenn durch die Primärbeziehung, d.h. die Beziehung zwischen Mutter und Kind, dieses Bedürfnis in der frühesten Kindheit nicht oder nur ungenügend gestillt wird, schwerwiegende Mangelerscheinungen auftreten können, die zu einer Vielzahl von Neurosen, resp. von psychischen Fehlentwicklungen führen können, durch welche kompensatorische Möglichkeiten der psychisch-emotionalen Bedürfnisstillung gesucht werden. So mag u.a. die Fixierung auf den sexuellen Hunger, oder ungezügeltes Essen, oder die Einverleibung von lustvermittelnden Stoffen, Drogen etc. diese Funktion übernehmen[4].

Es ist hier nicht möglich, eingehend die komplizierten psychischen Wechselwirkungen in der frühen Kindheit zu erläutern noch deren spätere Folgen. Wichtig ist festzuhalten, dass die primäre Beziehung zwischen Mutter (oder Mutterersatz) und Kind das Muster für Beziehungen überhaupt prägt, dass, wenn das dahinter liegende Bedürfnis ungestillt bleibt oder mangelhaft gestillt wird, die Wechselseitigkeit und Gegenseitigkeit von Zuwendung und personaler Anerkennung nicht primär gelernt werden konnte, und dass sich in der Folge, wie Freud schreibt,[5] „die libidinösen Erwartungsvorstellungen jeder neu auftretenden Person zuwenden“, auf mehr oder weniger zwanghafte Weise. Dabei spielt die Tätigkeit der Phantasie eine bedeutende Rolle. Zu vermuten ist, dass die häufige masochistische weibliche Unterwerfungshaltung in Beziehungen in starkem Mass auf diese primäre Mangelerfahrung zurückgeführt werden kann[6].

Zur Verdeutlichung erinnere ich an die verhängnisvolle Entwicklung der Patientin, deren Geschichte ich eben zusammengefasst habe, die seit ihrer Geburt ohne Mutter aufwuchs, nur in Waisenhäusern gelebt hatte, dann vom zwölften bis zum sechszehnten Altersjahr in einer sado-masochistichen Beziehung zu einem gleichaltrigen Zögling des Waisenhauses stand, in einer für sie zutiefst destruktiven Beziehung, die als Muster in den häufig wechselnden sexuellen Beziehungen und anderen Hörigkeiten (so zur älteren Bekannten, die sie zur Misshandlung des wehrlosen alten Mannes angestiftet hatte) weiterbestand, ohne dass sie je erfahren hätte, was und wie  eine nicht-destruktive Beziehung überhaupt ist. Ihre ganze Entwicklung war durch zwanghaftes Handeln geprägt, hinter dem ein unstillbarer psychischer Hunger stand, wobei all diese Zwangshandlungen mit ständig erneuerten und gesteigerten Demütigungen, Frustrationen, mit Gefühlen der Wertlosigkeit, mit Wut, Hass und Selbsthass, sowie mit grosser, kaum erträglicher innerer Einsamkeit verbunden waren, kurz, mit allen Variationen von destruktiven Gefühlen sich selbst und anderen Menschen gegenüber.

Das Angebot der therapeutischen Beziehung, in welcher sie sich mit all ihren Mängeln, Fehlentwicklungen und Störungen als Mensch angenommen fühlte und in welcher ihr erlaubt wurde, eine Wechselseitigkeit des Respekts zu erlernen, muss ihr anfänglich ebenfalls „unheimlich“ vorgekommen sein, da dadurch das „Heimliche“, das im Geheimen zutiefst gehütete Primärbedürfnis, angenommen zu werden, aufklang, sie erschreckte und einen starken Widerstand auslöste. Doch da sich das Angebot als verlässlich erwies, wenngleich es zugleich durch das strenge Setting „disziplinierend“ wirkte, da es während der Sitzungen dem Ausagieren ihrer Phantasien strikten Einhalt gebot, konnte sie den Widerstand allmählich verändern und ihre positiven Ressourcen aktivieren. Ich denke, dass sie in der Therapie erstmals eine – in keiner Weise missbräuchliche – Beziehung erlebte, eine Beziehung der Reziprozität des Respekts, in welcher die „Sym-pathie“ (griechisch „sym-pathein“, mit-leiden) der Therapeutin ihr erlaubte, weder Opfer noch Täterin zu werden, sondern, von beiden Rollen befreit, ein sich selbst erkennender Mensch zu sein. Hierin zeigt sich, denke ich, die Ethik der Psychoanalyse, resp. der psychoanalytischen Therapie.

 

Vom Zwang zur Überwindung des Zwanghaften zur Freiheit

Was Freiheit ist, gehört zum Rätselhaftesten. Seit der Antike wurden in der Philosophie ungezählte und zum Teil höchst widersprüchliche Theorien zur Freiheit entwickelt. Seit der Aufklärung, insbesondere seit Kant gilt, dass die Freiheit eine durch das Menschsein allen Menschen ohne Unterschied gegebene Voraussetzung ist, um überhaupt die Sinneseindrücke zu unterscheiden, zu urteilen und zu handeln. Den einzelnen Menschen ist es jedoch auf Grund ihrer Herkunftsbedingungen auf unterschiedliche Weise gegeben, diese Voraussetzung anzuwenden, umzusetzen und sich darin vorweg zu ertüchtigen. In diesen unterschiedlichen Startbedingungen liegt der – wohl nie ganz korrigierbare – Quell enormer Ungerechtigkeit. Es ist ohne Zweifel eine der anspruchsvollsten politischen Aufgaben, eine Kultur des Zusammenlebens zu ermöglichen, auch finanziell und organisatorisch, die einen annähernden Ausgleich dieser primären Ungerechtigkeit nicht nur zulässt, sondern ermutigt und fördert. Es ist für eine Gesellschaft verhängnisvoll, es ist zutiefst kulturzerstörerisch, wenn staatliche Ausgaben für Bildung, Integration und Therapie von herkunftsmässig diskrimierten Menschen nach politisch opportunistischen Kriterien reduziert werden. Für Freud war „Kultur“ eine anderes Wort für „Therapie“. Und eindringlich wies er darauf hin, dass es die „Schicksalsfrage der Menschenart zu sein scheine, ob und in welchem Masse es ihrer Kulturentwicklung gelingen werde, der Störung des Zusammenlebens durch den menschlichen Aggressions- und Selbstvernichtungstrieb Herr zu werden“[7].

Ich nehme an, dass die liebevolle personale Anerkennung als Voraussetzung für die tatsächlichen Umsetzung der Freiheit unumgänglich ist. Mit anderen Worten: ein Mensch kann nur dann zur Freiheit finden, resp. es ist ihm nur dann möglich, den Zwängen nicht zu erliegen, sondern diese zu überwinden und seine Lebensentscheide unabhängig von diesen zu treffen, wenn er sich als Mensch in seinem Menschsein angenommen fühlt. Da jedoch gerade das Nicht-Angenommensein die am Grund vieler Pathologien liegende Mangelerfahrung ist, ist es nicht vermessen zu sagen, die Therapie stelle einen Lernweg zur Freiheit dar. Frau M., die im Lauf der Therapie auf Rache, d.h. auf die erneute, früher zwanghafte Ausübung von Gewalt zu verzichten lernte, zeigte damit, dass sie sich aufgemacht hatte, den Weg des Lernens, den Weg der Freiheit zu gehen.

Ich komme zum Schluss: Es gibt keine Prognose, ob Therapien unter Zwang erfolgreich seien oder nicht. Das hängt von vielem ab, in starkem Mass jedoch von der Qualität der therapeutischen Arbeit, resp. der therapeutischen Beziehung. Wenn diese vermag, den auf jeden Zwang sich einstellenden Widerstand zu verstehen und ihn therapeutisch zu nutzen, kann durch die Erfahrung der tragfähigen therapeutischen Beziehung eine allmähliche „Heilkur“ des zutiefst verunsicherten, gedemütigten „Hungerleiders“, der nicht zuletzt auf Grund seiner inneren, psychischen Zwangsbedingungen zum Täter / zur Täterin wurde, einsetzen und eventuell sogar gelingen.

Hannah Arendt, eine der grossen Theoretikerinnen der Freiheit und des menschlichen Zusammenlebens, schrieb in einem nachgelassenen Fragment[8], dass nur diejenigen, welche unter „Wüstenbedingungen“ die Leidenschaft fürs Leben aushalten, in sich den Mut erhalten, der an der Wurzel allen Handelns steht. „Handeln“ ist bei Hannah Arendt verknüpft mit dem Denken und mit der Sprache, ist somit, im Sinne Kants, nur aus der Freiheit heraus erklärbar. Handeln, in diesem Sinn, ist gefordert, um das Beziehungsgeflecht zwischen den Menschen, das „inter-esse“, d.h. das, was „zwischen“ den Menschen ist und was sie trägt, wieder zu knüpfen, um so gegen die Ausbreitung der „Wüste“ anzukämpfen. Und was von Seiten der Therapeutin her zum „Handeln“ ermutigt, ist die „Leidenschaft fürs Leben“, ist der unbedingte Wille, das zerstörte menschliche Beziehungsgeflecht wieder zusammenwachsen zu lassen. Diese „Leidenschaft“ mag, um das einleitende Fragment Pessoas nochmals aufzunehmen, jene „unmittelbare Kenntnis des Alltagslebens“ ermöglichen, die das Erschrecken ob der „Flut der Schatten“ erträgt und dieses in der Therapie in ein beziehungsschaffendes Handeln umwandelt. Damit liesse sich die Ausweglosigkeit und Trauer von Pessoas Feststellung in eine Perspektive möglicher Freiheit, innerer Freiheit öffnen – und den „Hungerleidern“ würde eventuell das „Mittagessen“, würden vielleicht gar die „Desserts des Lebens“ nicht länger vorenthalten.

 

 

Zürich, Mitte August 1998

 

Copyright: Maja Wicki

 

 

 

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